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मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

1. पुस्तक का नाम:
2. लेखक का नाम, पद, कार्यालय का नाम एवं पता:
3. पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:
4. प्रकाशन का वर्ष:
5. प्रकाशक का नाम और पता:
6. यदि संशोधित संस्करण है, तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है?
7. पद का नाम एवं उक्त पद पर लगातार कार्य करने की अवधि:
8. जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
9. पद एवं तिथि, जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
10. निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
11. क्या नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या लगातार 3 वर्ष से कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र संलग्न है? यदि हाँ, तो प्रमाण-पत्र जारी करने वाले अधिकारी का नाम, पद एवं कार्यालय का पता:


दिनांक: ....................................................... कर्मचारी का नाम एवं हस्ताक्षर




टिप्पणी- नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाणपत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाये।