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दीर्घकालीन साहित्यिक-सेवा-पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

1. साहित्यकार का नाम, पद एवं कार्यालय का नाम तथा पता:
2. जन्म-तिथि एवं सेवा निवृत्ति की तिथि:
3. पद का नाम एवं उक्त पद पर कार्य करने की अवधि:
4. पद एवं तिथि, जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
5. निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
6. क्या नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण का प्रमाण-पत्र संलग्न है? यदि हाँ, तो प्रमाण-पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता:
7. साहित्यिक उपलब्धियाँ (आवश्यक विवरण सहित):


दिनांक: ..................................................... कर्मचारी का नाम एवं हस्ताक्षर



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टिप्पणी- नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाणपत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाये।