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पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप


दीर्घकालीन साहित्यिक-सेवा-पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
1.         साहित्यकार का नाम, पद एवं कार्यालय का नाम एवं पता:
2.         जन्मतिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
3.         पद का नाम एवं उक्त पद पर कार्य करने की अवधि:
4.         पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
5.         निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
6.         क्या नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण का प्रमाण-पत्र संलग्न है?
यदि हाँ, तो प्रमाण पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता:
7.         साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

टिप्पणी: नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाण-पत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाये।



दीर्घकालीन साहित्यिक सेवा पुरस्कार हेतु 

(सेवानिवृत्त राज्यकर्मियों हेतु)

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
                                                                                               
(1)        साहित्यकार का नाम:
(2)        जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
(3)        सेवानिवृत्ति के समय पद, कार्यालय का नाम एवं पता:
(4)        सेवा में नियुक्ति/नियमितीकरण/स्थायीकरण की तिथि:
(5)        () पेंशनधारक होने का प्रमाण- पेंशन प्रपत्र तथा कोषागार द्वारा जारी परिचय-पत्र:
            (राजपत्रित अधिकारी द्वारा प्रमाणित फोटो प्रति संलग्न करें)
() अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता जिसके द्वारा पेंशन प्रपत्र/परिचय-पत्र जारी किया गया है।
(6)        निवास स्थान एवं पत्र-व्यवहार का पता:
            (वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटोप्रति संलग्न करें।)
 (7)       साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:
आवश्यक: कृपया अपनी साहित्यिक उपलब्धियाँ, प्रकाशित पुस्तकें एवं अन्य विवरण 6-6 प्रतियों में अवश्य संलग्न करें।

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर


मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
1.         पुस्तक का नाम:
2.         लेखक का नाम, पद, कार्यालय का नाम एवं पता:
3.         पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:
4.         प्रकाशन का वर्ष:
5.         प्रकाशक का नाम और पता:
6.         यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है?
7.         पद का नाम एवं उक्त पद लगातार कार्य करने की अवधि:
8.         जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
9.         पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
10.       निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
11.       क्या नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या लगातार 3 वर्ष से कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र संलग्न है यदि हाँ, तो प्रमाण-पत्र जारी करने वाले अधिकारी का नाम, पद एवं कार्यालय का पता:
कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

टिप्पणी: नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाण-पत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाय।



मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु

(सेवानिवृत्त राज्यकर्मियों हेतु)

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
(1)       पुस्तक का नाम:
(2)        लेखक का नाम:
(3)        जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
(4)        सेवानिवृत्ति के समय पद, कार्यालय का नाम एवं पता:
(5)        सेवा में नियुक्ति/स्थायीकरण/नियमितीकरण की तिथि:
(6)        पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:
(7)        प्रकाशन का वर्ष:
(8)        प्रकाशक का नाम और पता:
(9)        यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है?:
(10)      () पेंशनधारक होने का प्रमाण- पेंशन  प्रपत्र तथा कोषागार द्वारा जारी परिचय-पत्र:
            (राजपत्रित अधिकारी द्वारा प्रमाणित फोटो प्रति संलग्न करें)
            () अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता जिसके द्वारा पेंशन प्रपत्र/परिचय-पत्र जारी किया गया है।
(11)      निवास स्थान एवं पत्र-व्यवहार का पता:
            (वोटर आई0डी0 की सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें।)

आवश्यक: कृपया अपनी प्रकाशित पुस्तक एवं अन्य विवरण अवश्य 6-6 प्रतियों में संलग्न करें।

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर


दीर्घकालीन साहित्यिक सेवा पुरस्कार हेतु

(हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश के साहित्यकारों हेतु)

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
प्रदेश का नाम......................................            
(1)        साहित्यकार का नाम, पद एवं कार्यालय का नाम एवं पता:
(2)        हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश का नाम
(3)        जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
(4)        पद का नाम एवं उक्त पद पर कार्य करने की अवधि:
(5)        पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
(6)        निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
            (वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें)
(7)        नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण या 3 वर्ष से लगातार कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र। प्रमाण-पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता (कृपया अधिकारी की मोहर सहित प्रमाण-पत्र संलग्न करें):
(8)        साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:
कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

आवश्यक:- कृपया अपनी साहित्यिक उपलब्धियाँ प्रकाशित पुस्तकें एवं अन्य विवरण 6-6 प्रतियों में संलग्न करें। प्रमाण-पत्र आदि हिन्दी या अंग्रेजी भाषा में प्रस्तुत किये जा सकते हैं।



मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु

(हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश के साहित्यकारों हेतु)

भाषा/बोली.......................                     गद्य/पद्य.......................
प्रदेश का नाम......................................            
 (1)       पुस्तक का नाम:
(2)        हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश का नाम
(3)        लेखक का नाम, पद, कार्यालय का नाम एवं पता:
(4)        पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:
(5)        प्रकाशन का वर्ष:
(6)        प्रकाशक का नाम और पता:
(7)        यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है:
(8)        पद का नाम एवं उक्त पद पर लगातार कार्य करने की अवधि:
(9)        जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:
(10)      पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:
(11)      निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:
            (वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें)
(12)      नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण या 3 वर्ष से लगातार कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र। प्रमाण-पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता (कृपया अधिकारी की मोहर सहित प्रमाण-पत्र संलग्न करें):

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक
मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

आवश्यक:- कृपया अपनी साहित्यिक उपलब्धियाँ प्रकाशित पुस्तकें एवं अन्य विवरण 6-6 प्रतियों में संलग्न करें। प्रमाण-पत्र आदि हिन्दी या अंग्रेजी भाषा में प्रस्तुत किये जा सकते हैं।