राज्य कर्मचारी साहित्य संस्थान, उ० प्र०: पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

दीर्घकालीन साहित्यिक-सेवा-पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

1. साहित्यकार का नाम, पद एवं कार्यालय का नाम एवं पता:

2. जन्मतिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

3. पद का नाम एवं उक्त पद पर कार्य करने की अवधि:

4. पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:

5. निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:

6. क्या नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण का प्रमाण-पत्र संलग्न है?

यदि हाँ, तो प्रमाण पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता:

7. साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक

मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

टिप्पणी: नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाण-पत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाये।

दीर्घकालीन साहित्यिक सेवा पुरस्कार हेतु

(सेवानिवृत्त राज्यकर्मियों हेतु)

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

(1) साहित्यकार का नाम:

(2) जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

(3) सेवानिवृत्ति के समय पद, कार्यालय का नाम एवं पता:

(4) सेवा में नियुक्ति/नियमितीकरण/स्थायीकरण की तिथि:

(5) (क) पेंशनधारक होने का प्रमाण- पेंशन प्रपत्र तथा कोषागार द्वारा जारी परिचय-पत्र:

(राजपत्रित अधिकारी द्वारा प्रमाणित फोटो प्रति संलग्न करें)

(ख) अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता जिसके द्वारा पेंशन प्रपत्र/परिचय-पत्र जारी किया गया है।

(6) निवास स्थान एवं पत्र-व्यवहार का पता:

(वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटोप्रति संलग्न करें।)

(7) साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:

आवश्यक: कृपया अपनी साहित्यिक उपलब्धियाँ, प्रकाशित पुस्तकें एवं अन्य विवरण 6-6 प्रतियों में अवश्य संलग्न करें।

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक

मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु प्रविष्टि का प्रारूप

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

1. पुस्तक का नाम:

2. लेखक का नाम, पद, कार्यालय का नाम एवं पता:

3. पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:

4. प्रकाशन का वर्ष:

5. प्रकाशक का नाम और पता:

6. यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है?

7. पद का नाम एवं उक्त पद लगातार कार्य करने की अवधि:

8. जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

9. पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:

10. निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:

11. क्या नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या लगातार 3 वर्ष से कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र संलग्न है यदि हाँ, तो प्रमाण-पत्र जारी करने वाले अधिकारी का नाम, पद एवं कार्यालय का पता:

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक

मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

टिप्पणी: नियमित नियुक्ति, स्थायीकरण या तीन वर्ष या अधिक समय से कार्यरत रहने का प्रमाण-पत्र सेवायोजक से प्राप्त मूल या सत्यापित कराकर संलग्न किया जाय।

मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु

(सेवानिवृत्त राज्यकर्मियों हेतु)

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

(1) पुस्तक का नाम:

(2) लेखक का नाम:

(3) जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

(4) सेवानिवृत्ति के समय पद, कार्यालय का नाम एवं पता:

(5) सेवा में नियुक्ति/स्थायीकरण/नियमितीकरण की तिथि:

(6) पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:

(7) प्रकाशन का वर्ष:

(8) प्रकाशक का नाम और पता:

(9) यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है?:

(10) (क) पेंशनधारक होने का प्रमाण- पेंशन प्रपत्र तथा कोषागार द्वारा जारी परिचय-पत्र:

(राजपत्रित अधिकारी द्वारा प्रमाणित फोटो प्रति संलग्न करें)

(11) निवास स्थान एवं पत्र-व्यवहार का पता:

(वोटर आई0डी0 की सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें।)

आवश्यक: कृपया अपनी प्रकाशित पुस्तक एवं अन्य विवरण अवश्य 6-6 प्रतियों में संलग्न करें।

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक

मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

दीर्घकालीन साहित्यिक सेवा पुरस्कार हेतु

(हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश के साहित्यकारों हेतु)

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

प्रदेश का नाम......................................

(1) साहित्यकार का नाम, पद एवं कार्यालय का नाम एवं पता:

(2) हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश का नाम

(3) जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

(4) पद का नाम एवं उक्त पद पर कार्य करने की अवधि:

(5) पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:

(6) निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:

(वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें)

(7) नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण या 3 वर्ष से लगातार कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र। प्रमाण-पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता (कृपया अधिकारी की मोहर सहित प्रमाण-पत्र संलग्न करें):

(8) साहित्यिक उपलब्धियाँ आवश्यक विवरण सहित:

कर्मचारी का नाम, हस्ताक्षर एवं दिनांक

मोबाइल/टेलीफोन नम्बर

आवश्यक:- कृपया अपनी साहित्यिक उपलब्धियाँ प्रकाशित पुस्तकें एवं अन्य विवरण 6-6 प्रतियों में संलग्न करें। प्रमाण-पत्र आदि हिन्दी या अंग्रेजी भाषा में प्रस्तुत किये जा सकते हैं।

मौलिक साहित्यिक/प्रकाशित कृति पर पुरस्कार हेतु

(हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश के साहित्यकारों हेतु)

भाषा/बोली....................... गद्य/पद्य.......................

प्रदेश का नाम......................................

(1) पुस्तक का नाम:

(2) हिन्दीतर भाषा-भाषी प्रदेश का नाम

(3) लेखक का नाम, पद, कार्यालय का नाम एवं पता:

(4) पुस्तक की विधा/विषय एवं भाषा/बोली का नाम:

(5) प्रकाशन का वर्ष:

(6) प्रकाशक का नाम और पता:

(7) यदि संशोधित संस्करण है तो क्या 60 प्रतिशत से अधिक सामग्री अप्रकाशित है:

(8) पद का नाम एवं उक्त पद पर लगातार कार्य करने की अवधि:

(9) जन्म तिथि एवं सेवानिवृत्ति की तिथि:

(10) पद एवं तिथि जब से नियमित नियुक्ति हुई या स्थायीकरण हुआ:

(11) निवास एवं पत्र-व्यवहार का पता:

(वोटर आई0डी0 की राजपत्रित अधिकारी द्वारा सत्यापित फोटो प्रति संलग्न करें)

(12) नियमित नियुक्ति या स्थायीकरण या 3 वर्ष से लगातार कार्यरत होने का प्रमाण-पत्र। प्रमाण-पत्र देने वाले अधिकारी का नाम एवं कार्यालय का पता (कृपया अधिकारी की मोहर सहित प्रमाण-पत्र संलग्न करें):

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राज्य कर्मचारी साहित्य संस्थान, उ० प्र०

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